DIÓCESIS DE FONTIBÓN
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: _______________________
Yo __________________________________________________ mayor de edad, con documento de identificación No. ______________________ de ______________, con domicilio en la dirección __________________________________ de la ciudad de ______________________, correo electrónico ________________________________ y teléfono de contacto _____________________ en calidad de representante legal con parentesco _____________ del / la menor______________________________________________ identificado con TI No. ________________________ y en consenso con el mismo,
MANIFESTAMOS QUE:
1. Hemos acudido a la Parroquia _________________________________________________de manera libre y voluntaria para integrar y participar activamente de la comunidad parroquial, de las eucaristías, de la formación presacramental y de las actividades pastorales.
2. Nuestra presencia en la vida eclesial estará principalmente para el caso del menor en
___________________________________________________________________________________________
3. Conocemos que gozamos de derechos y debemos cumplir con obligaciones relacionadas con nuestra participación en la vida eclesial.
4. Autorizamos el tratamiento de nuestros datos personales para ser informados y contactados en todo lo que se encuentre relacionado con la vida eclesial.
5. Autorizamos el manejo de nuestra imagen a través de fotos y videos para su publicación en las redes sociales de la Parroquia y de la Diócesis de Fontibón, o para los fines que ellas precisen en concordancia con la vida eclesial.
6. Aceptamos de manera expresa que está prohibido manipular de manera personal cualquier tipo de datos (información personal e imágenes) de terceros que hagan parte de los grupos en los cuales participe y que por ello tenga conocimiento de estos.
7. Contamos con protección en salud con la EPS ______________________ o IPS___________________ en caso de necesitar atención médica.
8. Reconocemos la obligación de autocuidado y autoprotección en los entornos eclesiales, así como el compromiso colectivo como familia.
9. Reconocemos el compromiso y obligación de colocar en conocimiento a la Parroquia de cualquier situación que pueda colocar en riesgo o causar daño a un menor que participe de las actividades pastorales.
10. Nos comprometemos a actualizar cualquier información o autorización entregada en el presente consentimiento de manera escrita ante la secretaría del despacho de la Parroquia.
11. Hemos sido informados que podremos comunicarnos al correo institucional de la Parroquia en caso de requerir ser retirada la información personal de las bases de datos.
12. Hemos sido informados que la Parroquia, a través de la Oficina del Buen Trato, está obligada a seguir protocolos en aquellas situaciones que establece la ley, en prevalencia de la protección de los derechos los sujetos de especial protección (menores) y que incluso podrá cumplir con la obligación de proporcionar datos sensibles requeridos por entidades judiciales.
Una vez recibida la adecuada y suficiente información la cual ha sido comprensible, clara, suficiente, veraz, integral y oportuna, aunado a que conocemos el compromiso que tenemos como núcleo familiar, declaramos de manera libre y espontanea señalamos que ratificamos lo manifestado mediante nuestra firma en el presente documento.
Adicionalmente, yo ___________________________________________________________ menor de edad, de manera individual señalo que estoy de acuerdo con lo escrito en las manifestaciones ya que he sido acompañado para la comprensión de éstas por mi representante legal.
Nombre del representante legal: _____________________________________ Parentesco _____________
Firma del representante legal: _____________________________________
Nombre del niño (a) - adolescente: ____________________________________
Firma del niño (a) - adolescente: ____________________________________
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